Kiireettömästä leikkaushoidosta ei yleensä saa korvausta, jos leikkaukseen hakeutuu ennen kuin muut hoitokeinot on kokeiltu, vaikka lääkäri olisikin leikkaukseen ohjannut. Kuva: Pasi Leino
Terveysvakuutuksiin liittyy väärä uskomus, joka voi aiheuttaa ikävän yllätyksen – tällaisilla ehdoilla vakuutuksista yleensä saa korvausta
Lähtökohtaisesti sairauskuluvakuutus korvaa sekä julkisella että yksityisellä puolella tehtävät tutkimukset ja hoitotoimenpiteet.Tilaajalle
Toisin kuin moni voi luulla, terveysvakuutukset eivät korvaa kaikkia lääkärinkään määräämiä hoitoja. Kuva: Sanne Katainen, Johannes Tervo, Timo Heikkala, koonnut: Jarkko SirkiäSairauskuluvakuutuksista korvataan yleisesti ottaen sairauden hoidosta aiheutuvia kuluja silloin, kun niistä ei saa korvauksia muualta. Vakuutusyhtiöiden välillä on kuitenkin eroja siinä, mitä milloinkin korvataan.
Yleensä korvausta voi saada lääkärin määräämistä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista välttämättömistä ja tarpeellisista tutkimus- ja hoitokuluista, sairaalan hoitopäivämaksuista sekä viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävistä lääkevalmisteista.
Lähtökohtaisesti sairauskuluvakuutus korvaa sekä julkisella että yksityisellä terveydenhoitosektorilla tapahtuvat tutkimukset ja hoitotoimenpiteet.
Moni jää pohtimaan monissa vakuutusehdoissa olevaa vaatimusta, jonka mukaan korvattavan hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista, välttämätöntä ja tarpeellista.
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta Finen vakuutusasiantuntija Jaana Mäkelä kertoo, että monet ajattelevat, että kaikki lääkärin määräämä hoito korvattaisiin vakuutuksesta, vaikka näin ei todellisuudessa ole.
Mäkelän mukaan hyvä ohjenuora sen arviointiin, saako jostain hoidosta korvausta vakuutuksesta, on Käypä hoito -suositus. Jos jokin hoito on mainittu Käypä hoito -suosituksessa, siitä luultavasti saa korvausta vakuutuksesta. Käypä hoito -suositus pohjautuu laajaan tutkimusnäyttöön, ja se ohjaa laajasti yleistä hoitokäytäntöä.
Esimerkiksi olkapään muissa, kuin selkeästi tapaturmaperäisissä vaurioissa ei yleisen käytännön mukaan tehdä heti leikkausta ennen kuin muut niin sanotut konservatiiviset hoitokeinot on kokeiltu. Näin ollen vakuutuksesta tuskin saa Mäkelän mukaan korvausta silloin, jos leikkaustoimenpiteeseen hakeutuu suoraan ennen kuin muut hoitokeinot on kokeiltu.
Näin on siitäkin huolimatta, että lääkäri olisi ohjannut potilaan leikkaukseen. Tämä voi olla monelle yllätys.
”Monet ajattelevat, että kaikki lääkärin määräämä hoito korvattaisiin vakuutuksesta, vaikka näin ei todellisuudessa ole.”
Tyypillisesti olkapään rappeumaperäisiin jännevaivoihin voi liittyä jänteiden repeämiä. Tällaisen vaivan ensisijaisia hoitokeinoja ovat säännöllinen, riittävän pitkään kestävä fysioterapia ja omatoiminen kuntoutus. Leikkaushoitoa voidaan harkita, jos muunlainen hoito ei auta.
Yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa eivät ole myöskään minkäänlaiset kokeelliset hoidot, vaikka lääkäri sellaisia suosittelisikin.
”Ne on lähtökohtaisesti poissuljettu vakuutuksista”, Mäkelä kertoo.
Sairaanhoitokuluja ei yleensä makseta varmuuden vuoksi tehtävistä toimenpiteistä. Tämän takia sairauskuluvakuutuksista ei korvata ennaltaehkäiseviä hoitoja tai lääkkeitä. Esimerkiksi terveystarkastuksista tai näöntarkastuksista ei korvausta saa.
Myös vitamiinit ja hivenaineet on rajattu vakuutuskorvauksen ulkopuolelle. Moni ikääntynyt syö kalkkitabletteja luuston hoitoon ja koko väestölle suositellaan D-vitamiinia, mutta kummastakaan ei korvausta saa. Myöskään rautatableteista aiheutuneita kustannuksia ei korvata.
Jos suunniteltu hoito on kyseisen sairauden tai vamman kannalta yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä ja sitä tarjotaan yksityisessä terveydenhuollossa, voi vakuutuksen avulla siis päästä hoitoon nopeammin kuin julkisella puolella pääsisi.
Vaikka vitamiineihin olisi resepti, niistä ei saa vakuutuskorvausta. Kuva: Sanne Katainen- Osaston luetuimmat
